腹部闭合性多脏器损伤诊治分析

(此文章发表在中国误诊学杂志)

【摘要】目的分析了腹部闭合性多脏器损伤,伤势严重,诊断有时较为困难,病死率高。对腹部闭合伤的患者,何时保守治疗，何时手术探查存在争论。保守治疗有一定的危险性。但不必要时剖腹探查,不但增加经济负担,而且加重患者的肉体损伤。多脏器复合伤的手术处理难度大，术后并发症多、漏诊率高、病死率高。方法本文对356例腹部闭合性损伤(其中多脏器损伤89例)的患者造行总结,对剖腹探查术后12例再次手术的病因分析及预防措施。探讨腹部闭合性损伤行保守治疗及手术探查的指征和时机。结果356例中术后有3例进行了再次手术(0.84%)，其余9例均为基层医院转入我院治疗。本组10例经再次手术而痊愈出院(83.33%)，2例死亡(16.67%)。结论对腹部闭合性多脏器损伤剖腹探查术中，术中探查一定要全面，彻底;先处理危机生命，有活动出血的器官，再处理污染较重的器官，正确处理腹膜后血肿是降低死亡率的主要措施之一。术中一但发生漏诊漏治，易并发多脏器功能衰竭，治疗困难，死亡率高。因此，应引起高度警惕，仔细认真，重在预防。

临床资料

本院自1980年1月至2006年10月共收治腹部闭合性损伤356例,其中男246例,女110例,损伤部位包括肝、脾、胰、胃肠道、肾、输尿管、膀胱、尿道。致伤原因主要是交通事故、挤压伤、坠落伤、跌伤。其中，交通事故116例(32.6%)、挤压伤114例(32%)、坠落伤78例(21.9%)、跌伤48例(13.5%)。69例为多脏器损伤,共损伤脏器151个,平均每例2.18个,2个脏器60例,3个脏器5例,4个脏器4例,合并嵴柱、四肢、骨盆骨折52例。诊断性腹穿共69例,阳性63例,阳性率为91.3%。69例均行手术治疗,治愈64例,死亡5例。

讨论

1.伤后早期紧急救治

患者从伤后入院至接受紧急救治时间长短，关系到抢救的成功与否,直接影响治愈率。腹部闭合性多脏器损伤,伤情重,腹腔内失血量多,对此类病人要抓住主要矛盾,在短时间内给予准确有效的救治措施,包括输血,必要时作动脉穿刺加压输血、输液、吸氧、止痛等。尽量减少搬动,免去不必要检查，对某些重伤员可直接送入手术室抢救,在积极抗克的同时,行剖腹探查。

2.早期明确诊断,掌握好手术适应症:;

根据病人手术部位、受伤痕迹、腹痛、腹部压痛、腹肌紧张及内出血征象、诊断性腹穿、休克程度来决定有无手术指征:(1)患者早期出现休克,经过快速输液输血超过3Oml/kg,血压仍不能稳定在正常范围内,且诊断性腹穿抽出不凝血,应果断行剖腹探查。(2)腹部损伤合并有气腹或腹膜炎表现持续加重,常伴有发烧时,立即行剖腹探查。(3)腹部损伤腹膜炎体症不重,而合并有血尿,应严密观察生命体征变化及尿颜色变化,如其进行性加重时,应早行静脉肾盂造影检查。合并肾蒂损伤、输尿管损伤、膀胱损伤、尿道断裂时,均应急诊手术。

本组有2例骨盆骨折合并腹膜后血肿病人,入院后腹穿为淡红色液,腹胀明显,无腹膜炎体征,认为腹膜后血肿可以观察,到第7-10天发烧,病情逐渐恶化,腹腔穿刺为粪便液,术中发现结肠破裂,1例术后20天死于中毒性休克，另1例术后痊愈出院.其教训极为深刻。

3.手术治疗体会

3.1腹部闭合性损伤早期手术是一种决定性治疗措施,对于休克病人应在抗休克同时立即行剖腹探查。手术要点是:把抢救病人生命放在第一位,开腹后按先止血后修补的原则,先处理危害生命的活动出血部位而后系统全面探查。国内王相田[1]报道由于手术顺序不对,1例脾肾结肠病人，先做结肠造瘘,另1例脾肝小肠损伤，先行小肠切除等致死亡的惨痛教训。

3.2.警惕隐蔽部位脏器损伤.探查要全面、仔细,腹部闭合性损伤手术中要常规探查全腹腔,不应满足于发现某一脏器伤而忽视对其它脏器检查。本组1例系骨盆骨折,腹膜后血肿,尿道断裂病人行尿道会师术,术后3天高烧,切口感染,腹穿为粪便样液,再次手术,光腹腔有粪便样液体15 00ml,直肠破裂,行结肠造瘘,抗炎、对症治疗,又经第3次手术结踢回纳腹腔,治愈,给病人造成不必要的痛苦。手术方法力求简单、迅速、有效,腹部多脏器损伤多数病情危重,生理紊乱严重，对手术的耐受性差,手术时间不宜过长,处理要果断,对脾肾严重破裂,修补费时较长,止血亦不可靠,为抢救生命,应果断切除。相反,胃肠切除的手术指征要注意谨慎掌握。要对腹膜后血肿有足够认识,腹部闭合性损伤一般都有腹膜后血肿之并发症。有报告说总的病死率可高达42%[2]。腹膜后血肿处理失误出现漏诊引起严重的并发症,造成严重后果。对中央型后腹膜血肿，均做常规进行探查，如发现十二指肠血肿，水肿或附近胆汁黄色及积气，横结肠系膜内或小肠系膜根部有血肿，脂肪坏死皂化斑，示胰胆管十二指肠损伤.经研究表明腹膜后血肿位于上腹部，中央区，不论大小，是否稳定，破裂与否，均应探查[3]。籍以发现隐蔽的腹膜后血肿，十二指肠段及胰腺等的损伤，输尿管的损伤。然后做出相应的处理。

文章来源：《中华实用诊断与治疗杂志》 网址: http://www.zhsyzdyzlzz.cn/zonghexinwen/2020/1112/360.html